Nuevos cambios sobre el régimen de obras sociales y empresas de medicina prepaga
El 20 de febrero de 2024 el Poder Ejecutivo Nacional emitió tres decretos que complementan el Decreto de Necesidad y Urgencia N° 70/2023 en relación al régimen de obras sociales y empresas de medicina prepaga.
I. Decreto N° 170/2024
1. El decreto prevé que el derecho a la libre elección podrá ser ejercido por los afiliados titulares de los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en la Ley N° 23.660, entre cualesquiera de las entidades incluidas en dicha norma. Esas entidades son, entre otras, las obras sociales sindicales, obras sociales nacionales, obras sociales de empresas y sociedades del Estado, obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, jubilados y pensionados del mismo ámbito, empresas de medicina prepaga y las comprendidas en la Ley N° 26.682 (cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de salud).
Se exceptúan los jubilados y pensionados, quienes solo podrán elegir el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) y las obras sociales inscriptas en el Registro creado por el artículo 10 del Decreto Nº 292 (artículo 9° del Decreto N° 504/98).
2. El derecho a la libre elección podrá ejercerse por el plazo que determine la autoridad de aplicación (Superintendencia de Servicios de Salud), y se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a la formalización de la solicitud.
3. Tal como establece el artículo 14 del Decreto N° 504/98, los afiliados que hubieren cambiado de agente de seguro deberán permanecer en ella el tiempo mínimo que determine la Autoridad de Aplicación, el que nunca podrá ser superior a un (1) año y vencido ese plazo, podrán volver a ejercer esa opción.
4. El plazo mínimo de permanencia no será aplicable para los beneficiarios que, encontrándose afiliados a un Agente de Salud hayan elegido a una Entidad de Medicina Prepaga como prestadora de su cobertura médica y esta se encuentre inscripta en los registros establecidos en el inciso b) del artículo 5° de la Ley Nº 26.682 y en el artículo 6° de la Ley Nº 23.660. En este último supuesto podrán ejercer el derecho a la libre elección hacia esa misma Entidad de Medicina Prepaga.
II. Decreto N° 171/2024
Este decreto trae otras modificaciones al régimen de obras sociales. A continuación detallamos las más significativas:
1. Los Agentes de Salud previstos en la Ley de Empresas de Medicina Prepaga que pretendan ser elegibles para el ejercicio del derecho de la libre elección del Agente de Salud previsto en el Decreto N° 504/08, deberán inscribirse en el Registro previsto en el artículo 6° de la Ley N° 23.660.
2. Las entidades inscriptas en el Registro de la Ley N° 23.660 deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial el Programa Médico Obligatorio vigente.
3. Los sujetos catalogados como beneficiarios según el artículo 9° de la Ley N° 23.660 (cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún años, personas que convivan con el afiliado titular, etc), ingresan al sistema en calidad de beneficiarios no titulares. Las entidades quedan obligadas a admitir la afiliación de estos sujetos. Asimismo, se reglamenta la condición de beneficiario titular y no titular.
4. Se reglamenta el artículo 19 bis de la Ley N° 23.660 en relación a los aportes adicionales. En ese sentido, el veinte por ciento (20%) de dichos valores destinados al Fondo Solidario de Redistribución deberá ser integrado a través del procedimiento que establezca la Superintendencia de Servicios de Salud y la Administración Federal de Ingresos Públicos.
5. Los Agentes del Seguro de Salud no podrán: (i) supeditar la afiliación al cumplimiento de ningún requisito no previsto en la ley, (ii) efectuar discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria; (iii) realizar examen psicofísico como requisito de admisión; (iv) establecer períodos de carencia, salvo respecto a las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentran sin cobertura médico - asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales; y (v) decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado.
6. Los Agentes del Seguro deberán garantizar a sus beneficiarios, como mínimo, la cobertura básica obligatoria establecida en el Programa Médico Obligatorio y en el “Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las Personas con Discapacidad”.
7. Se establecen los requisitos que deberán cumplir las entidades no alcanzadas por la Ley N° 23.660 para ser consideradas Agentes del Seguro.
8. Los períodos de carencia para los contratos celebrados entre los usuarios y las empresas de medicina prepaga solo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio y en ningún caso podrán superar los doce (12) meses desde el comienzo de la relación contractual.
9. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la Ley de Medicina Prepaga podrán establecer libremente aumentos durante la vigencia del contrato, los que deberán respetar la misma proporción para todos los afiliados a la entidad, tanto respecto del valor de la cuota como de los valores adicionales por preexistencia. Las entidades deberán informar a los usuarios los incrementos que se registrarán en el monto de las cuotas y/o los copagos, con una antelación no inferior a treinta (30) días corridos previos al vencimiento del pago.
III. Decreto N° 172/2024
A través del Decreto N° 172/2024 se dispone que los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661 podrán celebrar convenios con los efectores del sistema público, tendientes a establecer el mecanismo para implementar el pago de las prestaciones médicas, ya sea a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente o en forma individual.
En esos acuerdos deberán pactarse las prácticas comprendidas, su codificación, valores, modalidad de facturación, de pagos, y métodos de resolución de controversias.
A este fin, los efectores del subsistema público deberán inscribirse en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES).
Para mayor información, por favor contactar a Guillermo Quiñoa y Nicolás Emanuel del Hoyo.
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New changes in the social security and prepaid medicine companies' system
On February 20, 2024, the National Executive Branch issued three decrees supplementing Decree of Necessity and Urgency No. 70/2023 in connection with the regime of social security and prepaid medicine companies.
I. Decree No. 170/2024
1. This decree regulates the right to free choice between any of the entities included in Law No. 23,660 for the members of the Health Insurance Agents included in such regulation. These entities are, among others, trade union social security institutions, national social security institutions, social security institutions of State companies and corporations, social security institutions of civil and military personnel of the Armed Forces, security forces, Argentine Federal Police, retirees and pensioners of the same field, prepaid medicine companies and those included in Law No. 26,682 (cooperatives, mutual benefit societies, civil associations and foundations whose total or partial purpose is to provide health care services).
Exceptions are made for retirees and pensioners, who may only choose the National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners (INSSJP) and the social works registered in the Register created by Section 10 of Decree No. 292 (Section 9 of Decree No. 504/98).
2. This right to free choice may be exercised for the term determined by the Enforcement Authority (Superintendence of Health Services), and shall be effective as from the first day of the month following the formalization of the request.
3. As provided in Section 14 of Decree No. 504/98, members who have changed their insurance agent shall remain therein for the minimum period of time determined by the Enforcement Authority, which may never exceed one (1) year, and upon expiration of such period of time, they may exercise such option again.
4. The minimum term of permanence shall not be applicable to the beneficiaries who, being affiliated to a Health Agent, have chosen a Prepaid Medicine Entity as the provider of their medical coverage which is enrolled in the registers set forth in subsection b) of Section 5 of Law No. 26,682 and in Section 6 of Law No. 23,660. In the latter case, they may exercise the right to free choice towards the same Prepaid Medicine Entity.
II. Decree No. 171/2024
This decree introduces other modifications to the social security system. The most significant ones are detailed below:
1. It mandates that the Health Care Agents provided for in the Prepaid Medicine Companies Law who intend to be eligible for the exercise of the right of free choice of the Health Care Agent provided for in Decree No. 504/08, shall be enrolled in the Register provided for in Section 6° of Law No. 23,660.
2. It establishes that the entities enrolled in the Register of Law 23,660 shall cover, as a minimum, in their medical assistance coverage plans, the Compulsory Medical Program in force.
3. The subjects classified as beneficiaries according to Section 9 of Law No. 23,660 (spouse of the member, unmarried children up to the age of twenty-one, persons living with the member, etc.), enter the system as non-beneficiaries. The entities are required to admit the affiliation of these individuals. Likewise, the condition of beneficiary and non-holder beneficiary is regulated,
4. It regulates Section 19 bis of Law No. 23,660 in relation to the additional contributions. In that sense, twenty percent (20%) of such values intended for the Redistribution Solidarity Fund shall be integrated through the procedure established by the Superintendence of Health Services and the Federal Administration of Public Revenues.
5. The Health Insurance Agents may not: (i) make membership subject to compliance with any requirement not provided for in the law; (ii) discriminate in any way in order to have access to the Compulsory Basic Coverage; (iii) conduct a psycho-physical examination as a requirement for admission; (iv) establish vesting periods, except with respect to persons who, with permanent residence in the country, are without medical - assistance coverage due to lack of remunerated work or social security benefits; and (v) unilaterally decide without cause to terminate the membership of the member.
6. It orders that the Insurance Agents shall guarantee their beneficiaries, as a minimum, the basic compulsory coverage established in the Compulsory Medical Program and in the “System of Basic Benefits in habilitation and integral rehabilitation in favor of the Disabled”.
7. It sets forth the requirements to be met by entities not covered by Law No. 23,660 in order to be considered Health Insurance Agents.
8. It limits the waiting periods for the contracts entered into between the users and the prepaid medicine companies, which may only be established for the access to the health benefits that exceed or complement the Compulsory Medical Program and in no case may exceed twelve (12) months as from the beginning of the contractual relationship.
9. The subjects included in Article 1 of the Prepaid Medicine Law may freely establish increases during the term of the contract, which must respect the same proportion for all the affiliates of the entity, both with respect to the value of the fee and the additional values due to pre-existence. The entities shall inform the users of the increases that will be recorded in the amount of the fees and/or co-payments, not less than thirty (30) calendar days prior to the due date of payment.
III. Decree No. 172/2024
Decree No. 172/2024 provides that the Health Insurance Agents included in Laws No. 23,660 and No. 23,661 may enter into agreements with the public system effectors, in order to establish the mechanism to implement the payment of medical benefits, either through the corresponding jurisdictional authority or on an individual basis.
Such agreements shall include the practices covered, their codification, values, billing and payment modalities, and dispute resolution methods.
To this end, public subsystem providers must be registered in the Federal Register of Health Establishments (“REFES” after its Spanish acronym).
For further information, please refer to Guillermo Quiñoa and Nicolás Emanuel del Hoyo.
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